Ubezpieczenia lekowe w krajach europejskich (część 2: Dania, Polska)

Prezentujemy drugą część artykułu o rozwiązaniach stosowanych w krajach europejskich w ramach dodatkowej prywatnej refundacji leków.

Autor: Witold Paweł Kalbarczyk - lekarz, ekspert systemów ochrony zdrowia, menedżer z wieloletnim doświadczeniem firm ubezpieczeniowych, współautor propozycji reform ochrony zdrowia (KLD - 1992 i PIU - 2008) opartych na koordynowanej opiece zdrowotnej i konkurencji płatników. Od 2010 r. prowadzi działalność doradczą z zakresu ubezpieczeń zdrowotnych i ochrony zdrowia, autor publikacji na te tematy.

kalbarczyk_witold pawel (2)

Dania

Duński system ochrony zdrowia jest jednym z najwyżej ocenianych systemów w Europejskim Konsumenckim Indeksie Ochrony Zdrowia. Świadczenia są finansowane z budżetu państwa oraz ze środków prywatnych, głównie out of pocket (z kieszeni własnej pacjentów), dodatkowe ubezpieczenia mają marginalne znaczenie, ale rozwijają się konsekwentnie. Świadczenia zdrowotne są tylko w niewielkim stopniu współpłatne przez pacjentów, a współpłatność dotyczy ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych z pominięciem skierowania od lekarza POZ oraz leków. W 2014 roku blisko 85% środków przeznaczanych na zdrowie w Danii pochodziło ze środków publicznych, ok. 13,5% z kieszeni pacjentów, a jedynie około 2% z dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Dominujące na rynku są ubezpieczenia suplementarne dotyczące niektórych zabiegów operacyjnych oraz komplementarne od dopłat do leków oraz współpłatnych świadczeń ambulatoryjnych.

Ubezpieczenia suplementarne rozwijają się stopniowo od 2002 roku, kiedy rząd wprowadził zachęty podatkowe dla pracowniczych programów zdrowotnych „employee benefit” – w 2010 roku liczba ubezpieczonych pracowników przekroczyła 1 mln osób. Ubezpieczenia komplementarne od dopłat zdominowało towarzystwo ubezpieczeń dodatkowych „Danmark” – to ono oferuje ubezpieczenia od dopłat leków, w systemie non for profit – ma ok. 99% rynku. W 2014 roku z ubezpieczeń dodatkowych, głównie suplementarnych, ale także komplementarnych od dopłat, korzystało 2,3 mln tj. 41% Duńczyków.

W Danii system refundacyjny opiera się na udziale publicznego płatnika w wydatkach na leki dopiero po przekroczeniu określonego rocznego progu tych wydatków (wg „Denmark - Health system review 2012” było to 865 DKK na osobę powyżej 18 r. ż., osobom poniżej tego wieku przysługuje 60% refundacji). Wyższe wydatki są podzielone na grupy z progami wydatków rocznych na pacjenta. Refundacji podlega odpowiednio:

  • 50% wydatków między 865 a 1410 DKK (osobom poniżej 18 r.ż. refunduje się 60%),
  • 75% wydatków między 1410 a 3045 DKK, (niezależnie od wieku),
  • 85% wydatków powyżej 3045 DKK,
  • w przypadku rocznych wydatków na pacjenta przekraczających kwotę 3555 DKK, na wniosek pacjenta leki mogą być refundowane w 100%.

Jest to forma wsparcia dla osób przewlekle chorych. W duńskich aptekach promowana jest aktywna substytucja generyczna.

Podobnie jak we wcześniej opisanych krajach w duńskiej aptece pacjent dopłaca różnicę pomiędzy ceną leku a jego refundacją (zgodnie z regułą opisaną powyżej) i w przypadku kiedy posiada ubezpieczenie w TUW „Danmark” przesyła receptę oraz rachunek do ubezpieczyciela, który refunduje mu całość lub większość poniesionych kosztów.

Polska

Ubezpieczenia lekowe to odpowiedź ubezpieczycieli na wysokie dopłaty pacjentów do farmakoterapii oraz zmiany na rynku leków, które w 2012 roku wprowadziła ustawa refundacyjna. Obecnie ubezpieczenia lekowe są w ofercie 3 towarzystw ubezpieczeniowych (wymienione w kolejności wprowadzania oferty) - PZU Życie, TU Zdrowie, LUX MED Ubezpieczenia. Podobnie jak we Francji, Słowenii i Danii to typowe komplementarne ubezpieczenia zdrowotne. Co ciekawe, to pierwsze tego rodzaju ubezpieczenie zdrowotne w Polsce. Obsługa ubezpieczonych jest możliwa we wszystkich aptekach w Polsce, a w zależności od wyboru opcji obsługi przez aptekę, ubezpieczyciela oraz ich klienta - w formie gotówkowej lub bezgotówkowej. Obsługa ubezpieczeń lekowych w Polsce jest wspierana przez systemy informatyczne, które wykorzystują nowoczesne techniki przesyłania danych oraz pozwalają na szybką i bezproblemową obsługę zarówno klientów apteki, jak i samą aptekę.

Ubezpieczenia lekowe w naszym kraju nie są jeszcze tak popularne jak we Francji czy Słowenii. Niemniej zwiększa się zainteresowanie tego typu polisami przez pracodawców rozszerzających swoje benefity pozapłacowe dla pracowników. W ślad za tym następuje rozwój oferty produktowej przez ubezpieczycieli i systematycznie rośnie liczba dodatkowo ubezpieczonych pacjentów. Możliwe zatem, że to właśnie ubezpieczenia lekowe sprawią, iż jako społeczeństwo przekonamy się, że każdą dodatkową odpłatność do świadczeń zdrowotnych można pokryć nie tylko z własnej kieszeni, ale także płacąc comiesięczną składkę dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Ubezpieczenia lekowe w krajach europejskich (część 1: Francja, Słowenia)

W większości krajów europejskich systemy refundacyjne nie wymagają tworzenia dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Ze względu na umiarkowanie wysoką odpłatność pacjentów, ponoszoną w aptece przy zakupie leków na receptę, nie ma bariery ekonomicznej w dostępie do farmakoterapii. W takich krajach 100% odpłatności pacjenta pokrywa on sam z własnej kieszeni i nie może liczyć, że prywatny ubezpieczyciel zwróci mu część kosztów leków. Są jednak kraje, w których wysoki poziom odpłatności i zasady refundacji wręcz zachęcają ubezpieczycieli, aby takie produkty tworzyć i oferować je klientom. Dlatego we Francji, Słowenii oraz Danii, a od 2012 roku także w Polsce część odpłatności pacjenta ponoszonej w aptece pokrywają prywatni ubezpieczyciele. 

kalbarczyk_witold pawel (2)

Autor:

Witold Paweł Kalbarczyk

Francja

Ma najdłuższą tradycję i tym samym najbardziej rozbudowany rynek dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Są to ubezpieczenia o charakterze komplementarnym, a więc uzupełniającym w stosunku do powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Działają one w zakresie „ponad” to, co pokrywa społeczne ubezpieczenie zdrowotne. We Francji dopłaty pacjentów do świadczeń są powszechne i dotyczą wszystkich poziomów opieki, od konsultacji lekarzy przyjmujących ambulatoryjnie, poprzez wiele świadczeń diagnostycznych i szpitalnych (z wyjątkiem najpoważniejszych zabiegów), a skończywszy na lekach i środkach pomocniczych. Procentowy lub kwotowy poziom dopłat pacjentów jest bardzo różny - od symbolicznych 0,5 EUR do nawet kilkuset euro, w zależności od tego czego dotyczą.

W przypadku leków jest to różnica w kosztach ich zakupu w aptece, a poziomem refundacji z ubezpieczenia społecznego. Leki, w zależności od znaczenia terapeutycznego, są bezpłatne lub udział pacjenta to 35%, 70% lub 85% ceny. Ubezpieczenie lekowe może zatem obejmować koszty ponoszone przez pacjentów do 85% ceny leku, a zwrot poniesionych kosztów waha się w zależności od polisy od 75% do 95% opłaty poniesionej przez pacjenta. Dopłaca on także 0.50 EUR za opakowanie leku na receptę oraz wyroby medyczne – tej kwoty nie wolno pacjentowi ubezpieczyć poprzez ubezpieczenie dodatkowe.

We Francji z ubezpieczeń od dopłat do świadczeń zdrowotnych, w tym leków korzysta 93% populacji, a ubezpieczenia takie oferuje w całym kraju ok. 700 firm - lokalnych, regionalnych, zawodowych oraz ogólnokrajowych. Większość z nich, ok. 580 to towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych działające non for profit („mutuelle”). Skala działalności i wielkość rynku powoduje, że we Francji przyjęto zasadę, iż pacjent płaci swoją część ceny świadczenia w miejscu, gdzie je otrzymał, następnie przesyła rachunki za te świadczenia do „swojego” ubezpieczyciela dodatkowego, a ten w ciągu 7-14 dni zwraca mu należną część poniesionych kosztów. Sprawność systemów rozliczeniowych ubezpieczycieli jest bardzo wysoka, więc kilkudniowe oczekiwanie na refundację kosztów poniesionych przez pacjenta nie dla nich stanowi problemu.

Obowiązujący w ubezpieczeniach dodatkowych system refundacji poniesionych przez pacjenta kosztów powoduje, że aptekarz nie wie, czy obsługuje pacjenta, który jest posiadaczem polisy lekowej. Jego zadaniem jest tylko wydanie leków oraz rachunków potwierdzających ich opłacenie przez pacjenta. Otrzymanie przez pacjenta zwrotu części poniesionych kosztów od ubezpieczyciela zależy od niego samego.

Francja z 45% udziałem dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych w kosztach leków ponoszonych przez pacjentów w aptekach zajmuje drugie miejsce w Europie pod tym względem. Kwotowo jest numerem jeden w Europie. Oznacza to, że ubezpieczenia lekowe we Francji są bardzo popularne. Opieka zdrowotna we Francji, w tym jej organizacja oraz współistnienie systemu społecznych ubezpieczeń zdrowotnych związanych z obywatelstwem i ubezpieczeń komplementarnych od dopłat jest bardzo wysoko oceniana. Wg. badań Komisji Europejskiej z 2009 roku tylko 8% Francuzów ocenia swój system jako zły (A. Sagan, S. Thomson, Voluntary health insurance in Europe: Country experience, Observatory on Health Systems and Policies, WHO 2016).

Słowenia

W Słowenii dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne wprowadzono w 1993 roku, po tym jak upadł system ochrony zdrowia dawnej Jugosławii. Ten mały, bałkański kraj poszedł drogą wytyczoną przez Francję, a więc wprowadził system powszechnych społecznych ubezpieczeń zdrowotnych z koszykiem świadczeń gwarantowanych przez państwo, który w wielu zakresach świadczeń wymagał finansowego udziału własnego samych pacjentów. Świadczenia zdrowotne, w tym leki są, współpłatne przez dorosłych pacjentów od 5 do 90% ceny. Pacjent ma wybór czy płaci za nie z własnej kieszeni czy poprzez dodatkowe dobrowolnie wykupione ubezpieczenie komplementarne, a więc uzupełniające finansowanie publiczne. Większość Słoweńców wybiera ubezpieczenie, także dlatego, że państwo zachęca do tego polityką wyznaczania składek ubezpieczeniowych. Osoby dorosłe, które nie posiadają dodatkowego komplementarnego ubezpieczenia zdrowotnego są karane finansowo – płacą dodatkowo 3% składki za rok, maks. 80% składki rocznej. Taka polityka doprowadziła do sytuacji w której 95% dorosłej populacji Słowenii posiada ubezpieczenie dodatkowe (stanowi to ok. 85% populacji kraju).

W małej Słowenii działają 4 towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych. Podobnie jak we Francji dominującym ubezpieczycielem jest założone przez państwo towarzystwo ubezpieczeń wzajemnych, które od początku swojej działalności nie różnicowało składek ze względu na ryzyko zdrowotne. Obecnie zgodnie z obowiązującym prawem i wprowadzeniem zasady community based rates, składki za ubezpieczenia komplementarne od dopłat pacjentów są takie same we wszystkich 4 towarzystwach ubezpieczeniowych.

W Słowenii istnieją trzy listy leków: pozytywna, pośrednia i negatywna. Płatnik publiczny refunduje wyłącznie część kosztów leków zakwalifikowanych na listę pozytywną i pośrednią. Za leki z listy pozytywnej płaci minimum 75% ceny. Zasadą jest, że wszystkie nowe leki kwalifikowane do refundacji najpierw wchodzą na listę leków pośrednich z 25% udziałem publicznego płatnika w refundacji jego zakupu. W aptece pacjent dopłaca różnicę i przesyła receptę oraz rachunek do ubezpieczyciela, który refunduje mu całość lub większość poniesionych kosztów zakupu leków. O ile pacjent posiada ubezpieczenie komplementarne obejmujące swoim zakresem także te świadczenia, które nie są gwarantowane przez państwo, może od swojego ubezpieczyciela otrzymać refundację kosztów leków z 10% lub zerową refundacją publiczną. Takich osób jest jednak bardzo mało – komplementarne ubezpieczenia zdrowotne usług nie objętych ubezpieczeniem powszechnym oraz suplementarne (np. podwyższające standard usługi) stanowią tylko ok. 2% rynku. W Słowenii dominują ubezpieczenia komplementarne od dopłat (98-99%). Mimo bardzo dużej popularności dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych w Słowenii udział środków pochodzących z takich ubezpieczeń w ogólnych wydatkach na zdrowie w 2014 roku wynosił około 14%. Większość, ok. 72% stanowią wydatki publiczne, a pozostałe to wydatki prywatne płacone bezpośrednio przez pacjentów.

W przypadku wydatków na leki, w Słowenii dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne pokrywają 52% prywatnych kosztów leków ponoszonych przez pacjentów. Tak wysoki procentowy udział dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych w kosztach zakupu leków w aptece daje Słowenii pierwsze miejsce w Europie pod tym względem.

Automatyczne pobieranie raportów epruf w KS-Apteka

Przypominamy o wprowadzonej w grudniu 2016 roku funkcjonalności automatycznego pobierania raportów w systemie KS-Apteka (dostępne od wersji 2016.3.9.9; 2017.1.1.0).

Funkcjonalność automatycznego pobierania raportów epruf została wdrożona z myślą o ułatwieniu Państwu pracy i minimalizacji czasu poświęconego na obsługę epruf. Każdego dnia rano system automatycznie pobiera i zatwierdza raport z transakcji epruf za dzień poprzedni.

Będziemy informować o wdrożeniu tej funkcjonalności dla pozostałych systemów aptecznych.

Uwaga!

System wymaga zaangażowania farmaceuty jedynie w przypadku wystąpienia rozbieżności pomiędzy raportem wygenerowanym w aptece a danymi na serwerze Kamsoft. W systemie aptecznym pojawia się wtedy komunikat o konieczności weryfikacji niezgodności i ręcznego potwierdzenia raportu za dany dzień. Poniżej przedstawiamy poglądowy komunikat.

komunikat o zatrzymaniu automatycznego pobierania raportów

Okno: Informacja o zatrzymaniu automatycznego pobierania raportów

Ręczne potwierdzanie raportów dobowych

Proces ręcznego potwierdzania raportu jest identyczny jak dotychczasowa obsługa raportów dobowych.

W celu ręcznego pobrania raportu należy w oknie „APW21 Zestawienia” wybrać „Raporty ePRUF”.

 zestawienie.inne.raporty epruf_7

Okno: APW21 Zestawienia – Potwierdzanie raportów epruf

Pobieranie raportów jest bardzo ważne ze względu na zachowanie prawidłowości rozliczeń pomiędzy epruf a apteką, ponieważ rozliczeniu podlegają tylko te transakcje, które zostały potwierdzone raportem dobowym.

tabela raportów_7 (2)

Okno: Raporty epruf wraz z legendą

 

Pomoc

W razie problemów w działaniu automatycznych raportów dobowych bądź w przypadku jakichkolwiek pytań do dyspozycji pozostaje zespół pomocy epruf dostępny w dni robocze w godzinach 8:00-16:00 pod bezpłatnym numerem infolinii 800 13 77 83 lub mailowo pod adresem pomoc@epruf.pl 

 

Ponad 6 600 aptek w systemie epruf

Aktualnie już ponad 6 600 aptek w Polsce (44% aptek ogólnodostępnych i punktów aptecznych) ma możliwość bezgotówkowej obsługi pacjentów posiadających prywatne ubezpieczenie lekowe. To bardzo dobra wiadomość dla pacjentów, którzy swoje ubezpieczenie mogą zrealizować bezgotówkowo blisko domu, miejsca pracy, w swojej ulubionej aptece.

W ciągu ostatnich 2 lat liczba aptek, w których można bezgotówkowo zrealizować ubezpieczenie lekowe wzrosła ponad dwukrotnie (stan na dzień 30.04.2015 – 3227 aptek; stan na dzień 30.04.2017 – 6489 aptek). epruf jako spółka będąca operatorem rozliczeniowym ubezpieczeń lekowych stale rozszerza grupę aptek obsługujących bezgotówkowo ubezpieczenia lekowe.

Agnieszka Sarnowska
Kierownik działu współpracy z aptekami

Jesteśmy otwarci na współpracę z każdą apteką, niezależnie od tego, czy jest to apteka indywidualna, sieciowa, zlokalizowana w mieście czy w niewielkiej miejscowości, czy współpracuje z mniejszą czy z większą hurtownią leków. Dla nas najważniejsze jest, aby pacjent posiadający polisę lekową miał jak najszerszy dostęp do wygodnej, bezgotówkowej formy korzystania z ubezpieczenia.

Wart podkreślenia jest fakt, że coraz więcej pracodawców wykupuje dla swoich pracowników takie ubezpieczenie. Ubezpieczenia lekowe są dostępne przede wszystkim w ofercie grupowej i stanowią doskonałe uzupełnienie pakietów pracowniczych. Ubezpieczenie lekowe w pakietach benefitów pracowniczych nierzadko dołączane jest do standardowych pakietów opieki zdrowotnej, których celem jest zapewnienie kompleksowej opieki nad pracownikiem.

Ubezpieczenia lekowe znajdują się w ofercie 3 towarzystw ubezpieczeniowych w Polsce. Model działania takiego ubezpieczenia jest analogiczny jak w przypadku każdego innego produktu ubezpieczeniowego – w zamian za niewielką comiesięczną składkę ubezpieczeniową opłacaną przez pracodawcę pracownik ma możliwość uzyskania dopłaty do kupowanych leków objętych dofinansowaniem. Co ważne – ubezpieczenie lekowe działa komplementarnie do refundacji publicznej NFZ, więc podstawą do naliczenia dofinansowania jest kwota pomniejszona o refundację, co pozwala znacząco obniżyć wydatki na leki.

Dzień Dziecka w epruf!

2 czerwca świętowaliśmy Dzień Dziecka razem z pociechami naszych pracowników. Ten wyjątkowy dzień był okazją do wspólnego spędzenia czasu i radosnej zabawy. Dzieci mogły zapoznać się z obowiązkami rodziców i zobaczyć, jak wygląda ich typowy dzień pracy. Podczas wspólnych zajęć plastycznych wyzwoliły się pokłady kreatywności i przez chwilę wszyscy byliśmy dziećmi.

Dla najmłodszych przygotowaliśmy atrakcję w postaci zwiedzania pobliskiego magazynu Polskiej Grupy Farmaceutycznej. Dzieci miały okazję przyjrzeć się procesowi dystrybucji leków oraz standardom pracy, jakie obowiązują przy przechowywaniu i transportowaniu farmaceutyków. Najmłodsi odwiedzili również Biuro Zarządu Pelion i poznali Zbigniewa Molendę – Wiceprezesa Zarządu Pelion S.A. oraz współzałożyciela firmy. 

Życzymy wszystkim dzieciom dużo uśmiechu i spełnienia marzeń!
Dziękujemy, że codziennie zarażacie nas dziecięcą, szczerą radością.

Dzień Dziecka w epruf