Sztuka obserwacji i analizy

Usługi analityczne epruf

Gdy słyszymy hasło „analiza danych”, widzimy ciągnące się w nieskończoność kolumny z liczbami, skomplikowane wzory, czasem mniej lub bardziej przyjaźnie wyglądające wykresy. Jest to mocno niepełny obraz, to trochę tak jakbyśmy weszli do pracowni malarskiej i zobaczyli rozłożone sztalugi, pędzle, tubki farby, plamy na podłodze i powiedzieli, że to jest sztuka. W kręgach nowoczesnej awangardy może i taki widok byłby uznany za takową, jednak klasycznie za dzieło malarza uważamy gotowy obraz, którym artysta chciał przekazać światu jakąś ważną myśl. Analogicznie wspomniane kolumny liczb i wykresy, tak jak tubki z farbą, są jedynie narzędziami, które służą analitykowi do kreowania swojego dzieła analitycznego – wniosków biznesowych. W spółce epruf Dział Analiz wygląda jak pracownia malarska, w której swoje dzieła tworzy grupa zaangażowanych ludzi o mocno artystycznych analitycznych duszach.

Dział analiz epruf

Płótno analityczne – dane

cudzyslow Był sobie rzeźbiarz. Znalazł bardzo rzadki kamień. Zabrał go do domu i zaczął nad nim pracować. Kiedy skończył, to pokazał go swoim przyjaciołom. A oni powiedzieli, że stworzył piękny posąg. Rzeźbiarz powiedział, że niczego nie stworzył. Posąg zawsze w nim był. On tylko odłupał niepotrzebne kawałki. - Rambo III

 

Tak jak rzeźbiarz potrzebuje kamienia, z którego wykona swoje dzieło, tak analityk potrzebuje danych. Ich zdobycie bywa jednak nieoczywiste. W idealnym świecie pracujemy na bazach danych, które są na bieżąco uzupełniane. W takim wypadku sytuacja jest bardzo komfortowa: do rzeźbienia analizy wystarczy napisać dobre zapytanie do bazy danych, narysować zgrabny wykres i praca zakończona. Wypracowaliśmy w pełni zautomatyzowane rozwiązania, które pozwalają na pobranie danych o konkretnej godzinie, wykonanie raportu i rozesłanie do zainteresowanych osób. Bez żadnego zaangażowania analityka. W takiej formie miesięcznie dystrybuujemy setki plików.

Jednak nie cały świat jest rajem, w którym dane tylko czekają na zrobienie z nich analizy. Ważną umiejętnością jest zdobywanie i standaryzowanie danych. W epruf prowadzimy autorską bazę leków dostępnych na polskim rynku aptecznym – skatalogowaliśmy kilkaset tysięcy pozycji, unifikując sposób zapisu nazwy, dawki, substancji czynne i producentów – obecnie większość pracy związanej z obsługą tego katalogu leków realizujemy automatycznie.

Kopalnią danych dla projektów, które realizujemy są zestawienia GUS, NFZ i instytucji europejskich. Na podstawie danych o chorobach w Polsce i historii zakupów leków tworzymy unikalne zestawienia danych dla działów aktuarialnych największych ubezpieczycieli na polskim rynku. Innym przykładem są działania, które zrealizowaliśmy przy okazji tworzenia sklepu internetowego maxandmrau.pl. Opracowaliśmy bazę produktową zawierającą kilkuset producentów jedynie na podstawie danych ogólnodostępnych w sieci. Wymagało to łączenia danych z bardzo wielu źródeł, często niepodobnych do siebie. Działania te przyniosły jednak efekt: startując ze sklepem, mieliśmy kompletny obraz rynku, dzięki czemu mogliśmy (patrząc z perspektywy czasu) podjąć słuszne decyzje co do kierunku i rozwoju biznesu.

Proces tworzenia i rezultaty

Dla zapewnienia bieżącego działania spółki istotne jest cykliczne raportowanie, bywa to jednak niewystarczające, by dostrzec szanse biznesowe. Dobre raportowanie to nie tylko dostarczenie suchych liczb – kluczowym jest wyciąganie znaczących wniosków. Przyjętą w epruf praktyką jest generowanie najistotniejszych raportów przez dedykowanego analityka – osobę, która rozumie biznes i ma doświadczenie w badanym obszarze. W wypadku stwierdzenia niepokojących odchyleń od założeń, podejrzanych fluktuacji danych lub zwyczajnie dostrzeżenia czegoś ciekawego, analityk od razu przekazuje informacje osobom decyzyjnym wraz ze swoją rekomendacją co do możliwego działania. To czego nauczyły nas ostatnie lata, to przede wszystkim to, że warto wyjść poza schemat standardowego działania i myślenia. W ramach pracy nad projektem sklepu internetowego maxandmrau.pl mieliśmy okazję zrozumieć, jak ważnym procesem jest dobra analiza konkurencji. Wypracowaliśmy narzędzia, które pozwalają weryfikować popularność określonych produktów na rynku, znajdować konkurentów i analizować ich ofertę.

W sieci www kluczowym jest szybkie reagowanie na działania konkurencji – nie ma takiego komfortu jak na rynku stacjonarnym – od przejścia do konkurencji klienta dzieli dosłownie jedno kliknięcie. By trzymać rękę na pulsie, zbudowaliśmy mechanizmy pozwalające na ciągłą weryfikację asortymentu i obecnych cen kluczowych konkurentów. Opracowaliśmy raporty pozwalające, nawet na poziomie pojedynczego produktu, zobaczyć, jak wyglądamy na tle konkurencji, czy mamy w ofercie produkty poszukiwane na rynku oraz czy nie oferujemy ich w cenach odbiegających od rynkowych. Takie spojrzenie daje możliwość podjęcia konkretnych decyzji biznesowych, prowadzących do wzrostu sprzedaży. W wypadku pojawienia się nowych produktów na rynku – szybko reagujemy i uzupełniamy je w asortymencie, a w wypadku zbyt wysokich cen – negocjujemy z dostawcami.

dział analiz epruf

Koneserzy sprzedaży – klienci

cudzyslow Bez odbiorcy sztuka pozostaje zbiorem idei. – Jan Antoni Homa, Ostatni koncert

 

Istotną częścią biznesu jest odpowiadanie na potrzeby klienta. Oczekiwania i potrzeby odbiorców można poznać poprzez ankiety i rozmowy, jednak w praktyce o wiele łatwiej jest użyć narzędzi analitycznych. Z pomocą przychodzi tutaj segmentacja klientów. Jedną z podstawowych metod jest RFM (z ang. Recency, Frequency, Monetary) polegająca na dzieleniu klientów ze względu na ich częstotliwość zakupów (klient kupujący często lub rzadko), daty ostatniej wizyty w sklepie oraz wydanych przez klienta kwot. Taki podział pozwala np. wyróżnić te grupy osób, które dokonują regularnie zakupów, jak i te, które z jakiegoś powodu kiedyś kupowały w sklepie, jednak teraz przestały i skierować do nich odpowiednią komunikację marketingową. Często pogłębiamy takie analizy – wyróżniamy klientów kupujących konkretne produkty bądź grupy produktów, segmentujemy ich ze względu na wiek, płeć, miejsce zamieszkania, odległość od punktu sprzedaży itp.

Nie zawsze istnieje komfortowa możliwość śledzenia działania pojedynczego klienta. W wypadku sklepów stacjonarnych może być prowadzony program lojalnościowy, jednak nie zawsze pokrycie transakcji z kartą lojalnościową jest zadowalające. Wówczas posiłkujemy się analizą danych transakcyjnych na poziomie pojedynczego paragonu. W naszych dotychczasowych działaniach najlepsze efekty przynosiła klasyczna analiza sprzedaży wiązanej, czyli badanie, jakie zestawy produktów są ze sobą najczęściej kupowane razem. Analizę taką można przeprowadzić na poziomie nie tylko pojedynczych artykułów ale np. grup produktów/kategorii. W rezultacie klientom kupującym dane produkty można zaoferować inne, którymi z dużym prawdopodobieństwem również będą zainteresowani.

Ciekawa jest również analityka prowadzona na danych dotyczących zakupów pojedynczego klienta. Jeśli osoba taka dokonała choć kilku transakcji, można już prowadzić wnioskowanie na temat jej preferencji co do marki, rodzaju produktu czy półki cenowej. Mamy doświadczenie w generowaniu rekomendacji produktowych opartych na segmentacji RFM wzbogaconych właśnie historią zakupową klienta – transakcje pojedynczej osoby mówią o niej tyle, że jesteśmy w stanie bardzo szczegółowo dobrać konkretny produkt, którym będzie zainteresowana.

Analizy, które tworzymy w epruf, są mocno zróżnicowane. Z jednej strony jest to szczegółowe spojrzenie na poziomie jednego produktu, z drugiej przyglądanie się całemu rynkowi z szerokiej perspektywy. Bez względu na to, co robimy naszym nadrzędnym celem jest sportretowanie możliwe szczegółowego i dokładnego obrazu danego zjawiska biznesowego. Cały czas rozwijamy się i sięgamy po nowe formy analitycznego wyrazu – jeśli jest coś, co da się ująć w ramy liczb, chętnie się temu przyjrzymy i namalujemy.

Chcesz rzucić wyzwanie analitykom epruf?

Jacek Grabowski

Jak elastycznie automatyzować procesy?

SPRAWNOŚĆ OPERACYJNA

Wiele różnych tematów przewinęło się przez 10 lat istnienia epruf. Od projektów będących naszym fundamentem – cały zakres różnych ubezpieczeń lekowych i historyczne projekty jak „Program 60+” (1,3 mln seniorów z kartą epruf), po świadczenie usług analitycznych, uruchomienie programu PULS w Grupie Pelion czy założenie od podstaw e-commerce www.maxandmrau.pl.

Ze względu na swoją specyfikę pracy, czyli szybki start różnorodnych projektów, wielu partnerów biznesowych do wymiany danych i rozliczeń, mnogość źródeł danych (od plików txt, xls, xml po bazy danych), ale też i różną jakość danych (od wyspecyfikowanych tabel na bazie danych, ściśle określonych automatycznych raportów od ubezpieczycieli po ręcznie generowane zestawienia), wypracowaliśmy wiele kompetencji w zakresie automatyzacji procesów opartych o wykonywanie określonych czynności z danymi.

epruf jest dziwny – głodny, otwarty, lubiący zmiany, różnorodny i złożony. Dlatego patrząc na sprawność operacyjną w zakresie obsługi wielu procesów, szukamy prostych, szybkich, ale i elastycznych rozwiązań.

Patrząc na proces, który powtarza się cyklicznie, właściciel zastanawia się jak go zautomatyzować. Naturalnie zaczynamy myśleć nad rozwiązaniem IT. Teraz, jeśli nie mamy w swoich szeregach deweloperów, korzystamy z partnera IT (bo każdy ma firmę, z której usług korzystał – takie czasy) albo w przypadku dużego projektu robimy konkurs ofert, aby znaleźć najlepszego wytwórcę. W obu przypadkach wiąże się to z wyspecyfikowaniem potrzeb, warsztatami, wyborem rozwiązań, infrastruktury i wykonawcy, w końcu z samym wytworzeniem tak oczekiwanego automatu, a potem testami, poprawki, dokumentacją… No i w końcu możemy używać zautomatyzowanego procesu, hurra! Teraz musimy go  utrzymywać, IOD dopytuje czy konta użytkowników są przechowywane zgodnie z RODO, itd. No, ale mamy automat.

Wtedy zwykle przychodzi zmiana. Mała zmiana w procesie, ale automat przestaje działać. Znacie to? Dostosowujemy z wytwórcą oprogramowanie (co wymaga czasu i generuje koszty) i działa.

Oczywiście my też mamy aplikacje wytworzone na nasze indywidualne potrzeby biznesowe. Działają, utrzymujemy je, modyfikujemy. Jeśli proces jest w miarę stały i na tyle duży, że koszt (i poświęcony czas) są tego warte, to jasne, że takie rozwiązanie jest dobre.

Co jeśli procesy są małe, robi je jedna osoba codziennie, co tydzień, co miesiąc? Przecież zajmują „chwilę” i nie ma z nimi problemu. Albo co jeśli wiemy, że proces jest „tymczasowy” i za rok, jak partner wdroży już system (który wdraża od dwóch lat), to nasz proces biznesowy się zmieni?

Na szczęście Excel wszystko za nas zrobi. Jest ‘wyszukaj pionowo’, możemy napisać makro i ostatecznie wyszkolić się w Visual Basic, aby zaprogramować nasz arkusz. I to też jest OK. Też tak robiliśmy i robimy. Tylko zawsze trzeba jakoś przygotować dane wsadowe. Wyciągnąć cześć z bazy X, część z bazy Y, połączyć z plikiem z innego działu albo jeszcze lepiej z kilku. No i finalnie gdzieś przekazać plik wynikowy albo wgrać dane na bazę Z.

Nic tylko zatrudnić specjalistę IT i nam to ogarnie. Można też pójść w modne rozwiązanie i kupić robota. Tylko, że nie chcemy budować działu IT albo zwyczajnie nas na to nie stać.

Trzeba to zrobić „na sznurki”!

automatyzowanie procesów

Sprawność operacyjna „na sznurki”

node (eng. rzeczownik) > węzeł 

Na szczęście żyjemy w czasach, kiedy darmowe rozwiązania nie ustępują kosztownym i znanym. Mamy w zespole Roberta Charustę, Specjalistę ds. Operacji, który wdraża i rozwija się w wykorzystywaniu platformy analitycznej KNIME.

KNIME Analitics Platform jest otwartą i darmową platformą na licencji GNU General Public License, Version 3, czyli uruchomienie jej nie kosztuje nas nic poza przestrzenią na dysku twardym i co więcej – nigdy się to nie zmieni.

 

Platforma umożliwia dowolną pracę z danymi. Główną zaletą jest integracja różnych źródeł danych, ich obróbka (również złożona i wieloetapowa) oraz przygotowanie pożądanego efektu (zbioru danych, pliku – również w formie gotowego raportu łącznie z wysyłką na e-maila). Co więcej – nie wymaga od nas wykształcenia technicznego. Nasz proces składa się z węzłów, które łączymy na sznurki. Każdy węzeł to np. źródło danych, ich zmiana czy integracja, pole na wprowadzenie zmiennej przez użytkownika i finalnie oczekiwany efekt wyjściowy np. plik XLS.

zautomatyzowany proces

Rysunek 1. Przykładowy przepływ procesu

Na obrazku widać przykład gotowego procesu łączącego dane z bazy, plików csv, xls, oraz ponad 3000 plików XML. Łączymy je i przerabiamy zgodnie z tym co mamy do zrobienia w procesie. W efekcie otrzymujemy wyłuskane dane zapisane w pliku Excel, który od razu wysyła się mailem. Co więcej gotowy proces możemy przekazywać współpracownikom (np. udostępnić na OneDrive). Każdy może go uruchomić u siebie na komputerze. Trzeba tylko pamiętać o dostępie do źródeł danych, ale łatwo można je podmienić w danym węźle. Co jeśli się coś zmienia w procesie? Wystarczy poprawić węzeł, który objęty jest zmianą. Nie trzeba ruszać nic więcej, możemy to zrobić sami od ręki. Jeśli nie da się tego zrobić w tym jednym węźle, dokładamy kilka i łączymy na sznurki z resztą.

Przykładowym procesem, w którym epruf wykorzystuje platformę jest przekazywanie danych rozliczeniowych do BSS (także bezpośrednio na bazę), czy codzienne raporty do naszego głównego partnera. Są też przypadki, których nie da się przeanalizować w Excelu – np. porównanie geolokalizacyjne wszystkich aptek w Polsce (225 mln wyników) – KNIME sobie poradził.

 

Tak naprawdę w platformie ogranicza nas niewiele. Ze względu na to, że jest darmowa i otwarta, ma sporą społeczność, która cały czas wymusza kolejne rozwiązania i się nimi dzieli. Jeśli nie wierzycie w jej możliwości, wpiszcie w przeglądarkę „knime gartner 2019” – znajdziecie Magic Quadrant for Data Science and Machine Learning Platforms, na którym widać liderów tego typu rozwiązań.

Automatyzacja procesu z KNIME jest prosta i zwinna. Dlatego dzielimy się naszymi doświadczeniami.

Jeśli nie czujecie się na siłach, aby zacząć prace z KNIME samodzielnie, zachęcamy do współpracy z epruf. Możemy pomóc we wdrożeniu, przeprowadzić szkolenie na realnym procesie, który Was dotyczy lub zbudować proces „na sznurkach” za Was. Zawsze będziecie mogli go używać i zmieniać do woli!

 

Paweł Świątek Robert Charusta

W odpowiedzi na Państwa potrzeby i liczne sugestie od 1 kwietnia 2019 r. wprowadzamy e-fakturę, czyli możliwość otrzymywania dokumentów księgowych wyłącznie w wersji elektronicznej.

E-faktura to nowoczesny i wygodny sposób otrzymywania dokumentów księgowych na wskazany adres e-mail. Elektroniczna faktura jest równoważna fakturze w formie papierowej i umożliwia natychmiastowy dostęp do dokumentów z dowolnego miejsca za pośrednictwem poczty e-mail. To również gwarancja bezpieczeństwa przesyłania dokumentów, oszczędność czasu i szybkość otrzymania dokumentów księgowych, a także dbałość o środowisko. Wystawienie e-faktury wymaga zgody Klienta i jest całkowicie bezpłatne.

Jak przejść na e-fakturę?

Na adresy e-mail do wszystkich Klientów w marcu  br. wysłaliśmy zaproszenie do wyrażenia zgody na e-fakturę. W przesłanej wiadomości wystarczy tylko kliknąć opcję „Wybieram e-fakturę”, by w kolejnym miesiącu rozliczeniowym otrzymać dokumenty wyłącznie w wersji elektronicznej. W każdym momencie mogą Państwo zrezygnować z otrzymywania e-faktury.

W celu uruchomienia e-faktury można  również skontaktować się z bezpłatną infolinią epruf pod numerem tel.: 800 13 77 83 bądź napisać na adres e-mail: pomoc@epruf.pl.

Na jaki adres będą przesyłane e-faktury?

Faktury elektroniczne wysyłamy na adres e-mail, który został podany w umowie o współpracy z epruf.

Dotychczas wysyłaliśmy dokumenty księgowe zarówno pocztą elektroniczną, jak i listownie. Od 1 kwietnia br. Klienci, którzy wyrazili zgodę, otrzymają dokumenty księgowe wyłącznie na wskazane przez siebie adresy e-mail. Zaś Klienci, którzy nie zdecydują się na uruchomienie e-faktury, otrzymają faktury wyłącznie w wersji papierowej na adres korespondencyjny.

Zapraszamy do przejścia na e-fakturę!

e-recepty w całej Polsce!

Od 1 stycznia 2019 r. każdy pacjent w Polsce może otrzymać elektroniczną receptę. Jej realizacja powinna być możliwa w każdej aptece w Polsce. Przygotowania do tego szły pełną parą, a zaangażowani byli i są wszyscy interesariusze zainteresowani powodzeniem tego innowacyjnego przełomu polskiego systemu opieki zdrowotnej.

Wg informacji uzyskanych w Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ) na początku stycznia 14 100 z ok. 14 500 zarejestrowanych w Polsce aptek jest wpiętych w system P1. Najprawdopodobniej to wszystkie aktywne apteki działające obecnie w naszym kraju, pozostałe pozostają w rejestrze, ale faktycznie nie działają. W listopadzie i grudniu każdego dnia dostęp do platformy P1 uzyskiwało 300-400 nowych aptek lub punktów aptecznych. Do 31 grudnia zeszłego roku zdążyły zatem wszystkie czynne apteki w Polsce. Proces przebiegał sprawnie już od kilku miesięcy, dzięki licznym usprawnieniom, które przygotowali pracownicy CSIOZ we współpracy ze środowiskiem farmaceutów oraz dostawcami rozwiązań informatycznych. Przygotowano i wdrożono je między innymi dzięki doświadczeniom zdobytym w pilotażu e-recepty. W wielu miejscach w Polsce Okręgowe Izby Aptekarskie wraz CSIOZ zorganizowały spotkania i szkolenia gromadzące setki farmaceutów. Od 7 grudnia rozpoczął się cykl bezpłatnych szkoleń z praktycznych aspektów realizacji e-recepty w systemie aptecznym. Szkolenia adresowane są do pracowników aptek i punktów aptecznych. Odbywają się w formule warsztatów, które poprowadzą trenerzy Naczelnej Izby Aptekarskiej we współpracy z ekspertami CSIOZ. Ich tematem będą – aktualny stan prawny i korzyści z e-recepty w Europie i Polsce oraz praktyczne aspekty procesu realizacji recepty elektronicznej i recepty papierowej po 1 stycznia 2019.

O tym jak ważny jest to projekt w systemie ochrony zdrowia i jak ważna jest transformacja cyfrowa w Polsce, aby wychodzić naprzeciw oczekiwaniom pacjentów i rynku w środowisku aptekarskim nie trzeba już nikogo przekonywać. Dane uzyskane w CSIOZ o aptekach wpiętych w system P1, potwierdzają, że wśród farmaceutów jest pełna mobilizacja i już niemal wszyscy czekają na pacjentów z e-receptami. Transformacja cyfrowa w ochronie zdrowia jak każda zmiana, wymaga zrozumienia wszystkich stron zaangażowanych w procesy diagnostyczno-terapeutyczne, a także czasu, by nowość stała się codziennością. To, że obecnie wszystko przebiega tak sprawnie, a ze środowiska aptekarskiego słychać głosy pochwał dla zespołu wdrożeniowego MZ i CSIOZ, kierowanych na ręce Ministra Janusza Cieszyńskiego, było możliwe dzięki doświadczeniom zdobytym w okresie kilku miesięcy trwania pilotażu e-recepty. Mówią to zarówno eksperci CSOIZ, jak i farmaceuci pracujący w aptekach. Jednym z chwalonych praktycznych rozwiązań jest film na YouTube, do którego link umieszczony jest na stronie SOW (System Obsługi Wniosków) prowadzący kierowników aptek/punktów aptecznych, którzy składają wnioski o dostęp do P1. Usprawnienia wprowadzone od maja do chwili obecnej w SOW spowodowały, że rejestracja nowej apteki na platformie P1 i przesłanie dwóch certyfikatów niezbędnych do zainstalowania w systemie informatycznym apteki zajmuje maksymalnie kilkanaście minut. Czas pracy systemu generującego certyfikaty dla aptek został skrócony z 30 minut do 1 minuty. Dobra współpraca CSIOZ z prowadzącymi Rejestr Aptek Wojewódzkimi Inspektoratami Farmaceutycznymi zredukowała liczbę błędów dotyczących niepoprawnych wpisów numerów prawa wykonywania zawodu farmaceutów w rejestrze z ponad 40% do mniej niż 1%. Ten imponujący postęp był możliwy m.in. dzięki uczeniu się na problemach, na jakie w początkowym okresie napotkały apteki i podmioty lecznicze uczestniczące w pilotażu. 

Pilotaż e-recepty

Oficjalne rozpoczęcie pilotażu z udziałem kierownictw Ministerstwa Zdrowia, Izb Aptekarskich oraz Lekarskich, a także reprezentantów organizacji pacjentów oraz władz samorządowych miało miejsce 25 maja br. w Siedlcach. Prezydent miasta, Wojciech Kudelski, jako pierwszy pacjent w Polsce, otrzymał od lekarza rodzinnego Centrum Medyczno-Diagnostycznego sp. z. o.o. elektroniczną receptę, a lek przepisany na niej zrealizował w najbliższej aptece. Przygotowanie do tego, wydawałoby się prostego wydarzenia, wymagało dużo pracy i po stronie świadczeniodawców, i po stronie aptek z Siedlec i ich najbliższych okolic. Kwestie techniczne dla wszystkich były wówczas wyzwaniem, ale dobra wola i chęć uczestniczenia w cyfrowym przełomie w polskiej ochronie zdrowia wzięły górę i pokonano wszelkie trudności. Oprócz mieszkańców Siedlec e-recepty uzyskiwali i mogli je realizować w lokalnych aptekach i punktach aptecznych pacjenci z podsiedleckich wsi Domanice-Kolonia, Wiśniew, Krzesk-Królowa Niwa, Suchożebry oraz Dąbrówka-Ług. Równie dobrze pilotaż e-recepty wdrożono w kolejnych miejscach w Polsce – w Skierniewicach, Wysokim i Zakrzewie (3.08.2018 pierwsza e-recepta) oraz Krynicy-Zdrój (23.08.2018 pierwsza e-recepta). W pilotażu, który formalnie zakończył się 30 września, w tych kilku miejscach w Polsce uczestniczyło 8 podmiotów leczniczych i 66 aptek oraz punktów aptecznych. Ze względu na duże zainteresowanie ze strony niektórych świadczeniodawców medycznych oraz aptek wystawianiem i realizowaniem e-recept od października do końca listopada br. CSIOZ udostępnił taką możliwość kolejnym placówkom. Na koniec listopada liczba podmiotów, które wystawiły co najmniej jedną e-receptę wynosiła już 27, a liczba aptek, w których je realizowano wzrosła 5-krotonie do 327. Dzięki temu od końca maja do 30 listopada 2018 w Polsce ponad 15 tysięcy pacjentów otrzymało od swoich lekarzy różnych specjalności ponad 85 tysięcy e-recept. Ponad 65 tysięcy z nich zostało zrealizowanych - 30% jest realizowanych w ciągu pół godziny, ponad 50% tego samego dnia. Ok. 17 000 e-recept zostało zleconych „datą realizacji od”, co oznacza, że zostały zapisane przez lekarzy pacjentom z chorobami przewlekłymi.

Ilość e-recept i status realizacji narastająco w okresie czerwiec – listopad 2018 r.
(Źródło: CSIOZ)

Miesiąc Ilość wystawionych
e-rp
Ilość wystawionych pakietów e-rp Ilość wystawionych dokumentów realizacji (status obowiązujący)
czerwiec 1045 488 588
lipiec 4480 1980 2660
sierpień 19454 7762 12489
wrzesień 36019 14806 25689
październik 60728 25161 45748
listopad 85530 35953 65383

 

 

Grupy wiekowo-płciowe pacjentów, którzy otrzymali e-recepty do końca listopada 2018 r.
(Źródło: CSIOZ)

Wiek Kobiety Mężczyźni
0-17 79 88
18-30 729 454
31-40 1142 810
41-50 1216 849
51-60 1618 1064
61-70 2427 1560
71+ 2091 1125
Suma 9302 5950

 

 

 

 

 

 

 

 

Najmłodszy pacjent, który otrzymał e-receptę w pilotażu urodził się w kwietniu tego roku, a najstarszą pacjentką była 98-letnia kobieta. Widać z tego, że w przypadku dzieci i osób w podeszłym wieku e-recepta także nie stanowi problemu. Kod dostępowy do e-recepty może być wysłany sms lub mailem na nr telefonu komórkowego lub pocztę e-mail rodzica lub opiekuna, a oprócz tego, system pozwala także na wydruk informacyjny z danymi o wystawionych e-receptach (w przypadku e-recepty de facto leku – bo jedna e-recepta to jeden lek) i pokazanie go w aptece, która jest podłączona do platformy P1, a jej system apteczny posiada moduł do realizacji e-recept.
Średnia wieku lekarzy uczestniczących w pilotażu to 50 lat - najstarsza lekarka, która wystawiła e- receptę ma 78 lat, a najmłodszy lekarz dopiero od kilku miesięcy ma prawo wykonywania zawodu i ma 26 lat.

Struktura wiekowo-płciowa lekarzy, którzy wystawili e-recepty do końca listopada 2018 r.
(Źródło: CSIOZ)

Wiek Kobiety Mężczyźni
18-30 10 3
31-40 9 8
41-50 17 19
51-60 21 12
61-70 14 7
71+ 3 1
Suma 74 50

Dane o liczbie aptek gotowych na obsługę e-recept świadczą, że środowisko apteczne w ciągu kilku miesięcy przygotowało się na cyfrową innowację. Pytanie ile czasu zajmie to lekarzom oraz pacjentom. Wydaje się, że szczególnie młodsze i średnie generacje Polaków, lekarzy i pacjentów, w ciągu 2-3 lat w ogromnej większości będą korzystać wyłącznie z elektronicznych form dostępu do e-recept (SMS/e-mail). Starsi z pewnością nie, ale przecież w aptekach w dalszym ciągu będzie możliwość realizacji e-recepty na podstawie wydruku informacyjnego. W okresie przejściowym, myślę, że ok. 10 lat będziemy funkcjonować w systemie tradycyjnym i innowacyjnie zaawansowanym. Nie ulega wątpliwości, że e-recepta wyprze receptę papierową. Aby stało się to szybciej, ku pożytkowi nas wszystkich teraz potrzebne są intensywne działania kierowane do pacjentów, aby to oni stali się rzeczywistymi beneficjentami cyfryzacji polskiego systemu ochrony zdrowia. 

Podziękowania:

Artykuł powstał dzięki danym z CSIOZ uzyskanym od Pani Justyny Pancerow i Pani Moniki Mosakowskiej – osobom, bez których zaangażowanie i umiejętności współpracy z ludźmi, proces uruchamiania e-recepty nie przebiegałby tak sprawnie.

Autor: Witold Paweł Kalbarczyk - lekarz, ekspert systemów ochrony zdrowia, menedżer z wieloletnim doświadczeniem firm ubezpieczeniowych, współautor propozycji reform ochrony zdrowia (KLD - 1992 i PIU - 2008) opartych na koordynowanej opiece zdrowotnej i konkurencji płatników. Od 2010 r. prowadzi działalność doradczą z zakresu ubezpieczeń zdrowotnych i ochrony zdrowia, autor publikacji na te tematy.

Witold Paweł Kalbarczyk

Opieka farmaceutyczna w Holandii

Holenderski system ochrony zdrowia [1], począwszy od roku 2005, kiedy Health Consumer Powerhouse (HCP) po raz pierwszy opublikował raport prezentujący Europejski Konsumencki Indeks Zdrowia (ang. Euro Health Consumer Index – EHCI) [2,3,4,5], nieprzerwanie utrzymuje pozycję lidera zasługującego na miejsce na podium w pierwszej trójce najbardziej przyjaznych pacjentom systemów ochrony zdrowia w Europie. Eksperci polityki zdrowotnej, opierając się nie tylko na ocenach tego indeksu, ale także wielu innych analizach i opracowaniach dotyczących dostępności i jakości opieki zdrowotnej twierdzą wręcz, że system jaki zbudowano w Holandii, pod wieloma względami jest wyróżniającym się systemem ochrony zdrowia na świecie. [6,7,8,9,10,11]. Można spotkać się wręcz z opiniami, że to najlepszy system ochrony zdrowia na świecie. Jednym z obszarów godnych naśladowania jest dostępność i jakość farmakoterapii. 

Początek nowego systemu

Warto przypomnieć, że w 2006 roku w Holandii wprowadzono zmiany zasad działania ubezpieczeń zdrowotnych. W miejsce działających równolegle dwóch systemów, podobnie jak w Niemczech, społecznych i prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych (ubezpieczenia prywatne substytucyjne/zastępcze w stosunku do ubezpieczeń społecznych) prowadzonych przez wielu różnych ubezpieczycieli, wprowadzono jeden system nazywany bazowym lub quasi-prywatnym. Uczestnictwo w nim jest obowiązkowe dla wszystkich rezydentów Holandii, ale składki zależne od dochodu trafiają zgodnie z decyzją ubezpieczonego do wybranego przez niego towarzystwa ubezpieczeniowego. W systemie tym obowiązują zatem zarówno zasady solidaryzmu społecznego i międzypokoleniowego, jak i zasady konkurencji. Istotą reformy zapoczątkowanej w 2006 roku było wprowadzenie do systemu ubezpieczeń zdrowotnych konkurencji regulowanej przez państwo, tak by w wieloletniej perspektywie stopniowo przekształcić cały system opieki medycznej z dotychczasowego, nastawionego na podaż świadczeń (ang. supply-driven) w system reagujący na zmieniające się potrzeby zdrowotne obywateli (ang. demand-driven).

Oprócz tego do celów reformy należy podniesienie jakości, efektywności oraz dostępności świadczeń zdrowotnych z zachowaniem takich wartości jako solidaryzm i powszechny dostęp [12,13,14,15]. Liczne publikacje opisujące holenderskie rozwiązania i doświadczenia systemu opieki zdrowotnej, zmieniającego się nieprzerwanie już trzynasty rok dowodzą, że system ten faktycznie z roku na rok coraz lepiej dostosowuje się do zmieniających się potrzeb zdrowotnych Holendrów [1-15]. Dowodem na to są miedzy innymi kolejne raporty Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia [2-5], ale także pozycja holenderskiej opieki diabetologicznej [16], kardiologicznej [17] czy onkologicznej [9, 10].  

Holandia liderem rankingów EHPI

W trzech ostatnich rankingach EHCI w latach 2015-2017 Holandia jest zwycięzcą w co najmniej trzech z sześciu podkategorii Indeksu [2,3,4]. Ocenie ekspertów HCP w 35 krajach objętych analizą podlegają prawa pacjenta i informacje przeznaczone dla pacjenta, dostępność świadczeń, co w praktyce oznacza czas oczekiwania na leczenie, wyniki leczenia, zakres i zasięg oferowanych świadczeń, profilaktyka oraz środki farmaceutyczne. Jako że artykuł ten kierowany jest do farmaceutów i szeroko rozumianego rynku aptecznego, w dalszej jego części opiszę, jak działa opieka farmaceutyczna w Holandii i co sprawia, że w ocenach ekspertów także ten element systemu zasługuje na naśladowanie. W raportach EHCI pod pojęciem „Środki farmaceutyczne” mieści się ocena refundacji leków sprzedawanych na receptę, dostosowanie farmakopei do poziomu wiedzy osób niezwiązanych z opieką zdrowotną, tempo wprowadzania nowych leków przeciwnowotworowych, dostęp do nowych leków (czas oczekiwania na refundację), dostęp do leków na zapalenie stawów, użycie statyn oraz użycie antybiotyków per capita. Ostatnie wyniki Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia za rok 2017, w podkategorii „Środki farmaceutyczne” z wynikiem 89 punktów lokują Holandię na 1 miejscu, ex aequo z Niemcami [5].

Palmę pierwszeństwa w tej kategorii Holandia otrzymała także rok i dwa lata temu, otrzymując odpowiednio 87 i 86 punktów na 100 możliwych [3,4]. Konsekwentna poprawa wyników w tej kategorii, ale także w pozostałych pięciu, jaka charakteryzuje holenderski system ochrony zdrowia od samego początku oceniania go przez Helath Consumer Powerhouse powoduje, że badacze systemów ochrony zdrowia na świecie, a także politycy zdrowotni z uwagą obserwują, co i jak robią Holendrzy, żeby opiekę zdrowotną w swoich krajach także poprawiać każdego roku. W zeszłorocznym Indeksie we wszystkich sześciu podkategoriach Holandia otrzymała łącznie 924 punkty [5], a zaledwie 5 lat wcześniej, w EHCI za rok 2012, triumfowała z 872 punktami na 1000 możliwych [2]. Poniżej wykres z łącznymi wynikami Indeksu za rok 2017, a także tabela z punktacją we wszystkich ocenianych podkategoriach. 

ehci 2017
ehci 2017 2

Źródło: Björnberg A., Euro Health Consumer Index 2017 Report, Health Consumer Powerhouse, 2018-01-29, https://healthpowerhouse.com/publications/ (Dostęp: 12.03.2018)

Polityka refundacyjna i opieka farmaceutyczna wkomponowane w spójny system

Co sprawia, że Holendrzy mają tak dobrze ocenianą opiekę farmaceutyczną?
Żeby odpowiedzieć na to pytanie, warto przytoczyć garść informacji o tym obszarze holenderskiego systemu opieki zdrowotnej, jednocześnie nie zapominając o tym, że stanowi on tylko fragment większej całości, w którą musi być odpowiednio wkomponowany. Na całość jak zwykle składają się zasoby tj. finansowanie, organizacja, kadry, a także procesy przebiegające mniej lub bardziej sprawnie, w zależności od wielu uwarunkowań m.in. informatyzacji, stopnia współpracy różnych szczebli i miejsc opieki zdrowotnej, a także kultury organizacji czy kapitału społecznego danego społeczeństwa. A że w Holandia nie cierpi na brak zasobów, dzięki różnym narzędziom umie je całkiem efektywnie wykorzystywać, a także jest krajem o wysokiej kulturze organizacyjnej i kapitale społecznym, suma tych wszystkich elementów sprawia, że jakość jej systemu opieki zdrowotnej, w tym opieki farmaceutycznej jest tak wysoka. 

Co sprawia, że tak jest?
Bez wątpienia kluczowym czynnikiem są wysokie nakłady na opiekę zdrowotną. Wg danych OECD [11] w 2015 Holandia przeznaczała na system ochrony zdrowia 10,8% swojego PKB - 8,7% pochodziło ze środków publicznych, a tylko 2,1% ze środków prywatnych. Taki poziom wydatków na zdrowie sytuuje Holandię na 4. miejscu w Europie, po Niemczech, Francji i Szwecji, które nieznacznie przekroczyły lub wydają 11% swojego PKB, a także powyżej średniej w 28 krajach UE, która wynosi już 9,9% PKB (7,8% PKB ze środków publicznych oraz 2,1 ze środków prywatnych).
Procentowy udział ogółu holenderskich wydatków na zdrowie prezentuje poniższa tabela. Widać w niej wyraźnie, że wydatki na leki są trzymane w ryzach i są procentowo są niższe, niż średnia 27 krajów UE. W celu ułatwienia porównań z Polską, zamieszczam także dane dotyczące naszego kraju.

Procentowy udział wydatków na zdrowie wg funkcji w opiece zdrowotnej, 2014 (lub najbliższy rok)

 

Szpitale*

Opieka ambulatoryjna **

Opieka długoterminowa

Leki i wyroby medyczne

Inne usługi

EU27

30

30

15

19

7

Holandia

28

24

27

12

9

Polska

35

31

6

23

5

* Dane obejmują wydatki na świadczenia leczniczo-rehabilitacyjne w trybie hospitalizacji pełnej i jednodniowej.

** Dane obejmują opiekę domową oraz świadczenia pomocnicze.                                                        

Źródło: opracowanie własne za OECD Health Statistics 2016; Eurostat Database.

 

Holenderski rynek leków charakteryzuje się silną dominacją leków generycznych nad lekami innowacyjnymi, ale jednocześnie, co potwierdzają raporty EHCI, krótkim czasem oczekiwania na objęcie publiczną refundacją leków innowacyjnych, dostępnych głównie w ramach programów lekowych prowadzonych przez szpitale. Ważną cechą tego systemu jest wysoki procentowy udział środków publicznych w wydatkach na leki, a także relatywnie niskie wydatki na leki per capita. Warto zwrócić uwagę, że we wszystkich krajach UE świadczenia zdrowotne są w wyższym stopniu niż leki finansowane ze środków publicznych – średnio 83% w stosunku do 64%. W Holandii, a także Niemczech i Luksemburgu, udział środków publicznych w wydatkach na leki oraz wyroby medyczne sięga, a nawet przekracza 80% ogółu kosztów [11]. Dane zbiorcze dla wszystkich krajów objętych analizą OECD prezentują wykresy.

Udział środków publicznych w wydatkach na leki w porównaniu do wydatków na świadczenia zdrowotne, 2014 (lub najbliższy rok)

Udział środków publicznych w wydatkach na leki

1. Łącznie ze środkami i materiałami medycznymi.

Źródło: OECD Health Statistics 2016.

 Wydatki na leki per capita, 2014 (lub najbliższy rok)

Wydatki na leki per capita, 2014

Źródło: OECD Health Statistics 2016

Koszt leków i wyrobów medycznych oraz badania zlecone przez lekarzy ogólnych, a także zlecone przez nich konsultacje specjalistyczne są objęte udziałem własnym pacjenta. Oczywiste jest, że za pieniądze, które musi wydać na własne leczenie każdy dorosły Holender, można kupić więcej leków i świadczeń, jeśli są one tańsze. Dlatego holenderscy pacjenci nie protestują, jeśli farmaceuci pracujący w aptekach proponują im tańsze zamienniki leków generycznych lub leki generyczne zamiast leków innowacyjnych. Dzieje się tak miedzy innymi za sprawą wykonywania przez farmaceutów usług, do których realizacji są zobowiązani, a także za które są wynagradzani zarówno przez firmy ubezpieczeniowe, jak i samych pacjentów.

Niższy procentowo i kwotowo per capita poziom wydatków na leki i wyroby medyczne w Holandii w porównaniu do większości krajów o wysokich nakładach na zdrowie wynika z konsekwentnej polityki motywującej lekarzy i farmaceutów, ale także pacjentów do stosowania tańszych leków generycznych. Od 2008 roku obowiązuje bowiem zasada ponoszenia przez pacjentów powyżej 18. roku życia części kosztów leczenia (ang. deductible) związanych ze świadczeniami z tzw. pakietu podstawowego, który obejmuje opiekę ambulatoryjną podstawową i specjalistyczną, opiekę okołoporodową, leczenie szpitalne, opiekę pielęgnacyjną, leki i wyroby medyczne oraz opiekę psychiatryczną. Zgodnie z tą zasadą pierwsze 385 EUR kosztów medycznych w roku (od 2008 do 2016 roku kwota ta wzrosła ze 150 do 385 EUR) ponoszonych jest przez pacjenta. Kwota ta (na ogół w ratach miesięcznych) jest płacona przez ubezpieczonych pacjentów na konto wybranych przez nich ubezpieczycieli. Z opłat zwolnione są konsultacje lekarzy ogólnych/rodzinnych (ang. General Practitioner), opieka okołoporodowa, opieka pielęgnacyjna oraz wszelkie świadczenia medyczne na rzecz dzieci i młodzieży do 18. roku życia. Koszty świadczeń, które nie są objęte pakietem podstawowym ubezpieczenia bazowego, są płatne bezpośrednio przez pacjentów na zasadzie out-of-pocket lub, co wybiera większość Holendrów, pokrywane są za pośrednictwem dobrowolnych komplementarnych ubezpieczeń zdrowotnych (ang. Voluntary Health Insurance – VHI).

System refundacyjny w Holandii, (hol. Geneesmiddelen Vergoedings Systeem, GVS) podobnie jak w Polsce, jest oparty na zasadzie cen referencyjnych, zgodnie z którym leki są podzielone na grupy, w skład których wchodzą leki stanowiące dla siebie zamienniki. W obrębie każdej z takich grup konkurujące na rynku firmy ubezpieczeniowe mają prawo tworzyć własne listy leków preferowanych. Dla pacjenta oznacza to niższy lub wyższy koszt. W przypadku kupna leku spoza listy leków preferowanych przez ubezpieczyciela, u którego dany pacjent jest ubezpieczony, musi on zapłacić różnicę w cenie pomiędzy ceną leku preferowanego a kupowanego, a w niektórych przypadkach zapłacić pełną cenę leku. Żeby zachęcić pacjentów do korzystania z leków preferowanych, niektóre firmy ubezpieczeniowe zwalniają ubezpieczonych używających tych leków z obowiązku udziału własnego w kosztach leczenia. Na skutek takich działań oraz skuteczności negocjacyjnej w przetargach organizowanych przez ubezpieczycieli ceny leków oraz środków pomocniczych są jedynymi, które od 2009 roku obniżyły się. Pozostałe koszty świadczeń – konsultacji, hospitalizacji oraz świadczeń w tym okresie opiekuńczych zwiększyły się. 

Modyfikacje i usprawnienia zmniejszające biurokrację

Zbyt silna presja wywierana na lekarzy POZ, aby zapisywali swoim pacjentom tańsze zamienniki lub leki generyczne, a także nadmiar danych raportowanych do ubezpieczycieli spowodował w rezultacie protest lekarzy. W jego wyniku od 2015 wynegocjowano zmniejszenie obciążeń biurokratycznych lekarzy, które roku objęły m.in. autoryzację przez firmy ubezpieczeniowe wskazań do kupna drogich leków innowacyjnych oraz środków pomocniczych. Obecnie wystarczy, że lekarz POZ napisze na recepcie adnotację “Konieczne ze wskazań klinicznych”, a aptece w miejsce konkretnego leku nie może być proponowany lek tańszy ani generyczny. Wcześniej lekarz POZ musiał pisać obszerne uzasadnienie i uzyskać akceptację od ubezpieczyciela. Obecnie firmy ubezpieczeniowe nie mogą już tak restrykcyjnie ograniczać wskazań do farmakoterapii stosowanej przez lekarzy [1, 18], ale mimo to w systemie pozostały wcześniej opisane zasady dotyczące pacjentów i ich udziału w kosztach leków, które sprzyjają substytucji generycznej. Wg danych z 2014 roku 71% leków używanych w Holandii stanowiły produkty generyczne, co w stosunku do ich 50% udziału w rynku w roku 2005, a więc ostatniego roku sprzed reformy całego systemu, stanowi bardzo duży wzrost [1, 19].

 Wydaje się jednak, że mimo, iż holenderski rynek leków zdominowały leki generyczne, to dostęp do innowacyjnych terapii, coraz bardziej skutecznych i podnoszących jakość życia chorych, satysfakcjonuje pacjentów w Holandii. Dowodem na to niech będzie poniższy wykres prezentujący dostępność do najnowszych terapii lekowych stosowanych obecnie w onkologii. Warto przy tej okazji zobaczyć, jak źle w tym zakresie wygląda sytuacja polskich pacjentów i zadać sobie pytanie, czy nie jest to jedna z ważniejszych przyczyn wysokiej umieralności z powodu nowotworów złośliwych w naszym kraju.

Dostępność 30 innowacyjnych leków onkologicznych w systemach refundacyjnych. Stan na styczeń 2015 r.

Dostępność 30 innowacyjnych leków onkologicznych

Źródło: Dostępność innowacyjnych leków onkologicznych w Polsce na tle wybranych krajów Unii Europejskiej oraz Szwajcarii, raport EY, 2015

Polityka lekowa w Holandii w okresie ostatniej dekady mocno ewoluowała, stopniowo przesuwając najdroższe, ale jednocześnie często jedyne skuteczne leki, z dostępu otwartego w aptekach do leczenia prowadzonego pod ścisłym nadzorem specjalistów pracujących w szpitalach i prowadzonych przez nie poradniach specjalistycznych oraz szpitalach jednodniowych. Drogie leki takie jak inhibitory TNF, najnowszej generacji leki onkologiczne, hormony wzrostu oraz leki hormonalne stosowane w leczeniu niepłodności w latach 2012-2014 zostały wyłączone z systemu refundacji aptecznej (GVS) i włączone do budżetów szpitalnych. 

Dzięki temu uzyskano przejrzystość w zakresie odpowiedzialności finansowej za zleconą specjalistyczną terapię lekową, sytuując ją w budżetach szpitali, zwiększono poziom kontroli lekarzy specjalistów nad zlecaną przez nich terapią lekową będącą ważnym elementem całego procesu leczenia, a także uzyskano poprawę w zakresie adekwatności kosztowej terapii. W praktyce oznacza to, że pacjenci po kolejną porcję leków muszą udać się do szpitala, a nie jednej z lokalnych aptek, ale mimo to dotychczasowe badania dowodzą, że zarówno pacjenci, jako świadczeniodawcy i lekarze specjaliści chwalą sobie to rozwiązanie. Wskazują oni głównie na poprawę w zakresie wzajemnej komunikacji [1, 20]. Dla systemu opieki zdrowotnej takie rozwiązanie sprzyja optymalizacji wykorzystania zasobów i podniesienie poziomu leczenia specjalistycznego.

Farmaceuci – uznana elita kadr medycznych

W analizach systemu ochrony zdrowia w Holandii zwraca się uwagę na fakt, że jest to jeden z tych nielicznych systemów w Europie, który mimo rosnących potrzeb starzejącej się ludności kraju na razie nie cierpi z powodu niedoborów kadr medycznych. Przyrost liczby lekarzy ogólnych i specjalistów oraz pielęgniarek i położnych mających w swojej ścieżce kariery kilka etapów łącznie z pozycją samodzielnego specjalisty z prawem do zapisywania leków na receptę w określonej dziedzinie medycyny, a także rehabilitantów, opiekunów, różnego rodzaju koordynatorów i asystentów wydaje się być adekwatny do rosnących potrzeb, ale także zmieniającej się kultury i organizacji pracy. Holandię stawia się często za wzór kraju, w którym tradycyjny hierarchiczny model pracy przedstawicieli różnych zwodów, często o odrębnych kulturach i sprzecznych interesach, udaje się zastępować pracą zespołową, coraz lepiej koordynowaną, a nawet integrującą w spójną całość różne miejsca realizacji świadczeń. W rezultacie uzyskuje się taką pożądaną przez pacjentów ciągłość opieki o wysokiej jakości tak medycznej, jak i tej odbieranej subiektywnie z perspektywy pacjenta. W tym łańcuchu wartości procesu leczenia ważną rolę odgrywają farmaceuci. 

W 2014 roku było ich 5 075, co oznacza, że liczba farmaceutów na 100 000 populacji sytuuje Holandię poniżej średniej w Unii Europejskiej. Dotychczas większość farmaceutów to mężczyźni, ale prawdopodobnie z przyszłości zmieni się to, bo obecnie większość studiujących farmację stanowią kobiety. Na wykresie poniżej widać, że liczba farmaceutów w okresie ostatnich dekad jest niemal niezmienna i tylko nieznacznie rośnie, w odróżnieniu od innych krajów, szczególnie sąsiadującej Belgii, gdzie jest ich ok. 6 razy więcej na 100 000 ludności [1].

Liczba farmaceutów na 100 000 ludności w Holandii i wybranych krajach w latach 1990 – ostatni dostępny rok

Liczba farmaceutów na 100 000 ludności w Holandii i wybranych krajach w latach 1990

Źródło: Kroneman M, Boerma W, van den Berg M, Groenewegen P, de Jong J, van Ginneken E (2016). The Netherlands: health system review. Health Systems in Transition, 2016; 18(2):1–239, Fig. 4.8 s. 124 za WHO Regional Office for Europe, 2015.

Ta elitarna grupa zawodowa w Holandii pracuje w 3 rodzajach aptek: aptekach otwartych, aptekach szpitalnych oraz punktach aptecznych praktyk lekarzy ogólnych (zlokalizowanych na terenach wiejskich). W 2014 roku działało blisko 1980 aptek otwartych, z których 79 było zlokalizowanych przy szpitalach. Takie usytuowanie aptek jest nowością ostatniej dekady.

W tym samym roku działało również 394 punktów aptecznych przy praktykach lekarzy ogólnych. Większość aptek działających w Holandii jest prowadzonych przez niezależnych przedsiębiorców, ale już 45% z nich jest częścią większych sieci aptecznych, których właścicielami są na ogół hurtownie leków. Podobnie jak w innych krajach dystrybucją leków dla pacjentów leczonych w szpitalach zajmują się apteki szpitalne, których w 2014 łącznie w 131 lokalizacjach w całej Holandii było 158 (85 szpitali ogólnych, 8 szpitali uniwersyteckich oraz 65 specjalistycznych).

Dla pacjentów potrzebujących leków po godzinach pracy większości aptek, w całym kraju działa sieć 37 aptek czynnych wyłącznie w godzinach wieczornych i nocnych oraz w weekendy. Inne (57) działają zarówno w normalnych godzinach urzędowania, jak w trybie dyżurowym w niektóre dni, a w niektórych regionach indywidualne apteki połączone w 10 grup, działają w trybie zmianowym. Od niedawna w Holandii działają także apteki internetowe, w 2014 było ich 10, a ich zaletą jest korzystanie z mobilnych kurierów dostarczających leki bezpośrednio do domów pacjentów [1, 21].  Liczba, lokalizacja oraz tryb pracy aptek, podobnie jak w przypadku innych punktów realizacji świadczeń zdrowotnych, oceniane są z punktu widzenia ich dostępności dla pacjentów. Ta w przypadku aptek jest oceniana jako dobra i adekwatna do zmieniających się potrzeb.  

Zmiany w modelu pracy i wynagrodzeń aptekarzy

W ostatnich latach praca aptekarzy w Holandii, podobnie jak i innych grup zawodowych, po wprowadzeniu reformy systemu ubezpieczeń zdrowotnych i systemu opieki zdrowotnej w 2006 roku stopniowo zmienia się. Najwięcej zmian związanych jest z nowymi zasadami wynagradzania farmaceutów obowiązującymi od 2012 roku. Pierwsze związane są z rozdzieleniem kosztów leków od innych usług świadczonych przez tę elitarną grupę zawodową, jak udzielanie informacji o działaniu leków oraz sprawdzaniu poprawności zaleceń dotyczących farmakoterapii. Zdefiniowano wówczas pulę usług, które mogą być przedmiotem płatności. Drugie, nie mniej ważne, to uznanie, że usługi świadczone przez farmaceutów powinny podlegać negocjacjom z konkurującymi ubezpieczycielami zdrowotnymi. Począwszy od 2015 roku, obowiązuje lista 13 usług, które są świadczone przez farmaceutów, z których siedem znalazło się w ustawie o ubezpieczeniu zdrowotnym (ang. Health Insurance Act) i tym samym jest podstawą płatności dla aptek i farmaceutów:

  1. opieka w związku z wydaniem pacjentowi po raz pierwszy nowego leku (obowiązuje od 2014 r.), która obejmuje sprawdzenie prawidłowości zlecenia lekarskiego oraz potencjalnych interakcji pomiędzy lekami przyjmowanymi już przez pacjenta, udzielenie informacji jak należy przyjmować lek oraz o jego możliwych działaniach ubocznych;
  2. opieka związana z wydaniem pacjentowi zaleconego leku w ramach kontynuacji terapii, która obejmuje m.in. sprawdzenie jej adekwatności, poprawności stosowania oraz doświadczenia pacjenta stosującego lek;
  3. instruowanie prawidłowego używania urządzeń pomocniczych służących przyjmowaniu leków (np. inhalator);
  4. przegląd farmakoterapii i okresowa ewaluacja leków stosowanych przez pacjentów z chorobami przewlekłymi;
  5. poradnictwo farmaceutyczne (obejmujące przegląd farmakoterapii) w przypadku pacjentów przyjętych/kierowanych do szpitala;
  6. poradnictwo farmaceutyczne w przypadku wypisu pacjenta ze szpitala;
  7. poradnictwo farmaceutyczne w przypadku dziennego pobytu w szpitalu lub konsultacji w poradni przyszpitalnej.

Pozostałe świadczenia, nie związane z ubezpieczonymi zdrowotnie rezydentami Holandii, to udzielanie informacji turystom, poradnictwo związane z lekami wydawanymi bez recepty (ang. self-care medicines), szkolenia i doradztwo grupowe dla pacjentów z niektórymi chorobami (np. cukrzycą) lub stosowaniem niektórych leków (wziewnych, dożylnych, domięśniowych, podskórnych), a także wzajemne świadczenia pomiędzy farmaceutami.

Świadczenia podstawowe (lista 7 usług farmaceutycznych) podlegają negocjacjom pomiędzy firmami ubezpieczeń zdrowotnych a farmaceutami w zakresie liczby (wielkości) oraz ceny, tak, by w konsekwencji zapewnić odpowiednią opiekę farmaceutyczną ubezpieczonym. Negocjacjom mogą również podlegać świadczenia uzupełniające, ale nie jest to obligatoryjne.

Warto w tym miejscu zwrócić uwagę, że, mimo iż całość opieki farmaceutycznej w Holandii jest wysoko oceniana przez pacjentów oraz Health Consumer Powerhouse, to wprowadzenie w życie pierwszej z usług podlegających płatności przez ubezpieczycieli, a więc sprowadzenia poprawności i adekwatności zleconej po raz pierwszy terapii oraz udzielenie dodatkowych informacji o zasadach przyjmowania leku oraz jego potencjalnych działaniach ubocznych – doprowadziło do napięć, a nawet aktów agresji ze strony pacjentów, a w konsekwencji do protestów organizacji pacjentów. Dwie z nich, Dutch Consumers Association (Consumentenbond) oraz Dutch Patient Federation (Patiëntenfederatie, NPCF), twierdziły, że wiele z takich usług nie jest faktycznie świadczonych, a także, że jakość wielu z nich jest niska. Niektórzy pacjenci argumentowali, że takie informacje nie są im potrzebne i nie chcą za nie płacić. Brak zrozumienia ze strony niektórych pacjentów potrzeby uzyskania takich informacji od farmaceuty oraz konieczności zapłacenia za to, był powodem zgłaszanych przez aptekarzy zarówno nieprzyjemnych dyskusji przy aptecznej ladzie, jak i pojedynczych aktów agresji [1, 22, 23]. Mimo to usługi te utrzymano, a długookresową korzyść, jaką przynoszą zapewne będziemy mogli ocenić za kilka lat.

Firmy ubezpieczeniowe mogą zapewnić dostęp do opieki farmaceutycznej na dwóch zasadach – większość opracowuje własne listy leków preferowanych (tzn. wybiera, w drodze negocjacji cenowej z producentem, lek lub leki zawierające daną substancję czynną wg nazw handlowych), co w praktyce oznacza najtańszy lek. Dla farmaceuty oznacza to obowiązek proponowania pacjentowi ubezpieczonemu w konkretnej firmie ubezpieczeniowej i wydawania mu leków z listy leków preferowanych danej firmy ubezpieczeniowej. Listy te zmieniają się co 6 do 12 miesięcy. Drugą opcją stosowaną przez firmy ubezpieczeniowe jest wyznaczanie maksymalnej ceny refundacji (tzw. cena preferowana) i wówczas farmaceuta decyduje o marce leku, który wyda pacjentowi. Jednak w sytuacji, kiedy aptekarzowi nie uda się wynegocjować na dany lek ceny preferowanej przez ubezpieczyciela, nie wolno mu pobrać od pacjenta różnicy w cenach. W sytuacji kiedy ceny w danej aptece są niższe niż cena preferowana, różnica stanowi zarobek farmaceuty/właściciela apteki. Oba modele zapewniają stałą presję na obniżenie cen leków, ale w drugim, dotychczas rzadziej stosowanym, „silny” negocjator z rynku aptecznego (np. duże sieci apteczne) mogą wynegocjować dla siebie na tyle korzystne warunki, że uzyskują dodatkową korzyść i niejako zarabiają dwukrotnie – po pierwsze na sprzedaży leku, a po drugie na różnicy w cenie leku, po której kupili i sprzedali go pacjentowi.

Zakres usług świadczonych przez farmaceutów wymaga, aby pracowali oni, wykorzystując narzędzia informatyczne używane także przez lekarzy. Dlatego od 2014 roku recepty są wydawane i przesyłane wyłącznie w Systemie Recept Elektronicznych (hol. Elektronisch Voorschrijf Systeem, EVS), który jest zintegrowany z systemem lekarzy ogólnych (ang. GP information system) i dzięki czemu lekarze uzyskują wsparcie od farmaceutów w zakresie farmakoterapii oraz poradnictwa farmaceutycznego udzielanego pacjentom. EVS pozwala także na monitorowanie zagrożeń, interakcji oraz działań ubocznych leków.

Nowy system, nowe wyzwania i organizacja pracy

Tradycyjna organizacja i podział pracy pomiędzy rożnych profesjonalistów medycznych na przestrzeni ostatnich lat uległy zmianie. Na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej pracują zespoły zorganizowane w ramach większych struktur organizacyjnych, w Holandii są to centra medyczne, integrujące pod jednym dachem kilku lekarzy ogólnych, zespół lekarzy specjalistów kilku podstawowych specjalności, położne, pielęgniarki, asystentki medyczne, edukatorzy zdrowotni oraz coraz liczniejszy zespół niemedycznych profesjonalistów, koordynatorów i menedżerów wspierających swoich medycznych kolegów. W wielu miejscach koordynuje się lub nawet integruje opiekę zdrowotną z opieką społeczną, rozumianą jako opieka długoterminowa dla osób przewlekle chorych w miejscu ich zamieszkania. Nie jest to więc już praca indywidualna, ale w ogromnej większości zespołowa, gdzie każdy z członków zespołu ma przypisaną rolę i zadania, których suma korzyści, dzięki dobrej koordynacji, jest większa niż zwykłe sumowanie efektów pracy pojedynczych osób. Koordynacja i współpraca stanowi ową wartość dodaną pożądaną w każdym systemie.

 W Holandii jednym z elementów takiej wartości dodanej jest współpraca pomiędzy farmaceutami a lekarzami ogólnymi, a szczególnie ustrukturyzowana współpraca tzw. farmaceutów komunalnych (ang. community pharmacists) z praktykami lekarzy ogólnych oraz współpracującymi z nimi pielęgniarkami społecznymi, asystentami medycznymi i koordynatorami opieki. Za jakość opieki farmaceutycznej świadczonej na rzecz lokalnej populacji na danym terenie odpowiedzialność ponoszą producenci leków, lekarze ogólni oraz komunalni farmaceuci. Temu celowi służą m.in. liczne publikacje wydawane przez Farmacotherapeutisch Kompas (obejmujące wskazówki/przewodniki postępowania farmakoterapeutycznego), zgodne z zasadami National Health Care Institute and Geneesmiddelenbulletin (odnoszące się ogólne do wszystkich produktów farmaceutycznych). Zadaniem komunalnych farmaceutów jest transfer wiedzy zawartej w Geneesmiddelenbulletin do farmaceutów pracujących w aptekach oraz przede wszystkim lekarzy ogólnych. Jest to ogólnokrajowa niezależna od producentów leków publikacja, której celem jest upowszechnianie racjonalnej farmakoterapii spełniającej kryteria “evidence-based medicine” – EBM. 

Komunalni farmaceuci współpracują głównie z lekarzami ogólnymi, gdyż to oni zapisują około 80% ogółu leków używanych rocznie w Holandii, ale nie jest to jedyna grupa zawodowa, z którą budowane są relacje i współpraca w zakresie farmakoterapii. W Holandii leki na receptę oprócz lekarzy mają prawo zapisywać, podobnie jak w innych krajach także dentyści (jest ich w całej Holandii około 300), ale także położne, a od niedawna, po 5 letnim pilotażu, trwającym od roku 2012, także pielęgniarki ze specjalizacją diabetologiczną, pulmonologiczną oraz onkologiczną. Jest to wąska elita pielęgniarek, które ukończyły 2-letnie studia specjalizacyjne w ramach Advanced Nursing Practice i posiadające certyfikat Nurse Specialist Register. Ich kompetencje w zakresie zlecania leków dotyczą wyłącznie ich specjalności, po tym jak przez lekarza postawiona jest diagnoza, a terapia lekowa nie jest złożona i obejmuje ograniczoną pulę leków. Grupa profesjonalistów medycznych, z którymi muszą współpracować holenderscy farmaceuci powiększyła się zatem jeszcze bardziej.  

Współpraca pomiędzy farmaceutami komunalnymi a lekarzami ogólnymi jest ustrukturyzowana i odbywa się w ramach Pharmacotherapy Consultation Groups (Farmaco-Therapeutisch Overleg, FTOs). W ramach grup FTO farmaceuci oraz lekarze ogólni spotykają się w celu dyskusji nad problematyką farmakoterapii oraz produktów farmaceutycznych, aby wypracować konsensus w zakresie praktyki stosowania leków oraz informacji przekazywanej pacjentom. Najpopularniejsze tematy dotyczą wielochorobowości i wynikającej z tego potrzeby polifarmakoterapii, interakcji leków, działań ubocznych i niepożądanych, a także wzajemnej wymiany informacji. Grupy FTO są w pełni autonomiczne, a jakość ich pracy bardzo zróżnicowana. Dobre FTO charakteryzują się lepszą efektywnością farmakoterapeutyczną oraz ekonomiczną swoich członków. Jakość tych grup podzielono na cztery poziomy wg następujących kryteriów: (1) brak regularnych spotkań, (2) regularne spotkania z konkretnymi ustaleniami, (3) regularne spotkania z konkretnymi porozumieniami, (4) regularne spotkania z weryfikacją wcześniejszych ustaleń. Wg danych za 2011 rok, około 60% grup FTOs osiągnęło poziom 3 lub 4 [1, 25]. Inne badanie przeprowadzone na 610 FTO, którego celem była ocena stopnia niezależności grup konsultacyjnych od przemysłu lekowego wykazało, że 58% z nich odmawia wstępu na swoje spotkania reprezentantom firm farmaceutycznych. Niemniej, indywidualnie 60% farmaceutów oraz 40% lekarzy ogólnych przyznaje się do spotkań z przedstawicielami przemysłu farmaceutycznego [1, 16].

Podsumowanie

Mam nadzieję, że przedstawiony przeze mnie opis roli, jaką w holenderskim systemie ochrony zdrowia pełnią farmaceuci, a także jak finansowanie, ilość i jakość dostępnych zasobów oraz narzędzia i organizacja pracy wpływają na wysoką jakość i efektywność kosztową opieki farmaceutycznej w Holandii, będą dla Państwa inspiracją do pracy nad lepszą jakością opieki farmaceutycznej w Polsce. Holendrzy swoje przemiany systemowe zapoczątkowali ponad 20 lat temu i przez cały ten okres, mimo wielu trudności i oporów, konsekwentnie udoskonalają to, co może działać w nim lepiej i w większym stopniu zaspokajać zmieniające się potrzeby pacjentów. Bez wątpienia, co napisałem już na początku, jest to system, który może być nie tylko przedmiotem analiz badaczy, ale stanowić wzór do naśladowania i być inspiracją dla nas, aby także polski system opieki zdrowotnej w kolejnych latach był lepszy niż obecny. Dlatego, w zapoczątkowanej przed kilkoma miesiącami debacie o przyszłym kształcie polskiego systemu ochrony zdrowia „Wspólnie dla zdrowia”, nie może zabraknąć miejsca dla dyskusji o opiece farmaceutycznej i roli, jaką w tym zakresie powinni odgrywać farmaceuci.  

Literatura

Kroneman M, Boerma W, van den Berg M, Groenewegen P, de Jong J, van Ginneken E (2016). The Netherlands: health system review. Health Systems in Transition, 2016; 18(2):1–239.
Euro Health Consumer Index 2012, Health Consumer Powerhouse 2013.
Euro Health Consumer Index 2015, Health Consumer Powerhouse 2016.
Euro Health Consumer Index 2016, Health Consumer Powerhouse 2017.
Euro Health Consumer Index 2017, Health Consumer Powerhouse 2018.
Health at a Glance 2009. OECD Indicators, OECD 2009.
Health at a Glance: Europe 2010, OECD Publishing 2010.
OECD (2015), Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2015-en.
Performance of systems of cancer care in OECD countries: exploration of the relation between resources, process quality, governance and survival in patients with breast, cervical, colorectal and lung cancers, Stevanovic V. , Fujisawa R. HCQI Expert Group meeting, OECD Better policies for better lives, Paris, 27 May 2011.
Health policy in the Netherlands, OECD Health Policy Review, www.oecd.org/health, June 2016.
OECD/EU (2016), Health at a Glance: Europe 2016 – State of Health in the EU Cycle, OECD Publishing, Paris. http://dx.doi.org/10.1787/9789264265592-en.
Maarse H., The Netherlands, [w:] S. Thomson, E. Mossialos, Private health insurance in the European Union.
Greß S., Manouguian M., Wasem J., Health Insurance reform in the Netherlands, CESifo DICE Report 1/2007.
Więckowska B., Konkurencja między płatnikami w bazowym systemie zabezpieczenia zdrowotnego, Sprawne Państwo, Program Ernst & Young, ss. 1–75.
Sequence HC Partners, Bogusławski S., Kalbarczyk W.P., Tytko Z., Rola prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w systemie ochrony zdrowia. Jak wpływają na dostęp do świadczeń, innowacji i leków, PIU, INFARMA, 2011.
Euro Diabetes Index 2014, Health Consumer Powerhouse 2014.
Euro Heart Index 2016, Health Consumer Powerhouse 2016.
Croonen H (2015). “het roer moet om” bereikt resultaat [GP protest movement achieves agreement]. Medisch Contact. Dostęp: http://medischcontact.artsennet.nl/Actueel/Nieuws/Nieuwsbericht/151272/Het-roer-moet-om-bereikt-akkoord.htm.
Griens AMGF, Janssen JM, Kroon JDL, Lukaart JS, van der Vaart RJ (2015). Data en feiten 2015. Het jaar 2014 in cijfers [Data and facts 2015. The year 2014 in figures]. The Hague: Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK).
van der Burgt S, Lescure D, van Dijk L (2015). Monitor fertiliteitshormonen: onderzoek naar de overheveling van fertiliteitshormonen onder patiënten en zorgverleners [Monitor fertility hormones: study into the transfer of fertility hormones among patients and healthcare providers]. Retrieved from: http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Rapport-fertiliteitshormonen.pdf, accessed 2 June 2016.
Dutch Healthcare Authority (2014a). Marktscan en beleidsbrief farmacie [Market scan and policy letter pharmaceutical care]. Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit.
Mul S (2014). Wel gerekend, niet geleverd [Charged, but not delivered]. Gezondgids, Consumentenbond [Dutch Consumer Association]. August 2014:30–33.
Griens AMGF, Janssen JM, Kroon JDL, Lukaart JS, van der Vaart RJ (2015). Data en feiten 2015. Het jaar 2014 in cijfers [Data and facts 2015. The year 2014 in figures]. The Hague: Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK).
Dostępność innowacyjnych leków onkologicznych w Polsce na tle wybranych krajów Unii Europejskiej oraz Szwajcarii, raport EY, 2015
van den Berg MJ, de Boer D, Gijsen R, Heijink R, Limburg LCM, Zwakhals SLN (2014a). Zorgbalans 2014. Prestaties van de Nederlandse Gezondheidszorg [Dutch healthcare performance report 2014]. 2014 – 0038. Bilthoven: RIVM. http://www.rivm.nl/, accessed 2 June 2016.
DGV - Instituut voor verantwoord medicijngebruik. FTO-peiling 2008. Kwaliteit van farmacotherapieoverleg in Nederland in beeld [Institute for responsible medication use: quality scan of the Pharmaco-Therapy Consultation Groups]. Utrecht: DGV, 2008

Autor: Witold Paweł Kalbarczyk - lekarz, ekspert systemów ochrony zdrowia, menedżer z wieloletnim doświadczeniem firm ubezpieczeniowych, współautor propozycji reform ochrony zdrowia (KLD - 1992 i PIU - 2008) opartych na koordynowanej opiece zdrowotnej i konkurencji płatników. Od 2010 r. prowadzi działalność doradczą z zakresu ubezpieczeń zdrowotnych i ochrony zdrowia, autor publikacji na te tematy.