Ubezpieczenie lekowe to rodzaj ubezpieczenia o charakterze zdrowotnym, które pozwala zmniejszyć wydatki na leki poprzez obniżenie bądź całkowite zniesienie współpłatności ubezpieczonego za leki. W praktyce część odpłatności za lek jest opłacana przez ubezpieczonego z własnej kieszeni, pozostałą część pokrywa ubezpieczenie.

Czym jest ubezpieczenie lekowe?

Ubezpieczenia lekowe to ubezpieczenia komplementarne, uzupełniające publiczny system refundacji leków tam, gdzie nie zapewnia on pełnej realizacji potrzeb ubezpieczonych i obejmujące tę część rynku, która pozostaje poza finansowaniem ze środków publicznych lub wymaga dopłat pacjenta. Ubezpieczenia lekowe nie tylko umożliwiają zmniejszenie odpłatności za leki, ale również rozszerzają listy leków refundowanych, gdyż w zakresie ubezpieczenia znajdują się również leki nieobjęte refundacją Narodowego Funduszu Zdrowia.

Obecnie ubezpieczenia lekowe najczęściej są oferowane przez towarzystwa ubezpieczeniowe w ramach grupowych ubezpieczeń pracowniczych.

 

Sejf - symbol epruf s.a.

 

Ubezpieczenia lekowe w Polsce i na świecie

Ubezpieczenia lekowe to naturalny kierunek rozwoju systemu ochrony zdrowia, dobrze wpisują się w trend światowego rynku ubezpieczeń zdrowotnych, uzupełniając świadczenia publiczne.

W większości krajów europejskich ubezpieczenia lekowe są elementem rozwiązań systemowych. Prywatne ubezpieczenia lekowe najbardziej rozwijają się w krajach, w których dopłaty do leków na receptę są wysokie. Ubezpieczenia lekowe popularne są we Francji, w Holandii i w Słowenii. Francja ma najdłuższą w Europie historię prywatnych komplementarnych ubezpieczeń zdrowotnych (w tym lekowych). Koszty leków są tam pokrywane ze środków publicznych w 69%, a ubezpieczenia lekowe pokrywają ponad 50% kosztów ponoszonych przez pacjentów.

W Polsce wysoki poziom współpłacenia do leków oraz ograniczona lista leków refundowanych tworzą dogodne warunki do rozwoju rynku ubezpieczeń lekowych.
Jak wygląda ubezpieczenie lekowe we Francji, w Danii i w Polsce? - Tabela

Tabela opracowana na podstawie OECD Health Statistics 2015, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en; WHO Global Health Expenditure Database

Rola ubezpieczeń lekowych w systemie ochrony zdrowia

Ubezpieczenia lekowe są odpowiedzią na rosnące prywatne wydatki na zakup leków. Niski poziom publicznej refundacji sprawia, że pomimo niskich cen leków, Polacy z własnej kieszeni wydają na leki najwięcej w Europie.* Ubezpieczenia lekowe to produkty, które umożliwiają klientowi zakup leków ze współfinansowaniem towarzystwa ubezpieczeniowego.

Ubezpieczenia lekowe:

  • pomagają obniżać wydatki na leki,
  • uzupełniają publiczny system refundacji leków,
  • zwiększają dostęp do farmakoterapii,
  • mają pozytywny wpływ na kondycję społeczeństwa.

Ubezpieczenia lekowe wpisują się w światowy trend i w sygnalizowane przez Ministerstwo Zdrowia plany rozwoju prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych.

*Źródło: OECD Health Statistics 2015, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en

Szachy - symbol epruf s.a.

Co sprawia, że rozwój ubezpieczeń lekowych jest nieunikniony?

Wysoki udział prywatnych wydatków na zakup leków

Niski poziom publicznej refundacji sprawia, że pomimo niskich cen leków, Polacy wydają na leki najwięcej w Europie. W 2014 roku z własnej kieszeni na zdrowie wydaliśmy 35 mld zł, w tym na leki ponad 23 mld zł, co stanowi ponad 60% wszystkich prywatnych wydatków na zdrowie*. Oznacza to, że Polacy na leki wydają prawie dwa razy więcej, niż na wizyty u lekarza, ubezpieczenia zdrowotne i abonamenty medyczne razem wzięte.

Celem ubezpieczeń lekowych jest uzupełnienie publicznej refundacji i umożliwienie pacjentom zabezpieczenia się na wypadek konieczności ponoszenia kosztów zakupu leków poprzez zmniejszenie udziału własnego w odpłatności za lek.

*Źródło: rynekaptek.pl, dane za PMR z 2014 r., NFZ

Zaangażowanie liderów

Rynek prywatnych usług medycznych rośnie z roku na rok. Działalność w zakresie obsługi produktów zdrowotnych określana jest mianem strategicznej.

Najwięksi gracze na rynku produktów zdrowotnych mają w swoich ofertach ubezpieczenia lekowe w kilku wariantach. Ubezpieczenia lekowe są naturalnym uzupełnieniem oferty, ubezpieczony zyskuje kompleksową opiekę zdrowotną, od wizyty u lekarza, przez badania, po dofinansowanie do zakupu leków.

PZU Życie po latach rozwijania działalności w zakresie obsługi produktów zdrowotnych dysponuje dziś siecią ponad 1300 placówek medycznych obejmujących swoim zasięgiem cały kraj. W ofercie PZU Życie znajduje się już kilka produktów z ubezpieczeniem lekowym.

W 2014 na rynek ubezpieczeń lekowych weszła Grupa LUX MED – lider rynku prywatnych usług medycznych w Polsce. To sieć 164 placówek własnych oraz 1600 partnerskich, która obsługuje 1,5 mln pacjentów. LUX MED Ubezpieczenia oferuje kilka produktów ubezpieczenia lekowego.

Wydatki na zdrowie i leki są bardzo wysokie, a publiczna refundacja jest na niskim poziomie.

Jak działa ubezpieczenie lekowe?

Ubezpieczenie lekowe umożliwia zwrot kosztów zakupu leków objętych umową ubezpieczenia. W sytuacji zakupu leków związanych z wystąpieniem choroby, pobytem w szpitalu czy wypadkiem, część odpłatności za leki jest pokrywana z ubezpieczenia, a ubezpieczony z własnej kieszeni musi pokryć tylko niewielką część odpłatności. Zakres leków, do których dopłaca ubezpieczyciel jest regulowany umową ubezpieczenia.

 

Jak działa ubezpieczenie lekowe? Bez ubezpieczyciela, odpłatność za leki jest po stronie pacjenta i NFZ, jednak to pacjent ponosi największy koszt. W przypadku ubezpieczenia lekowego, odpłatność jest po stronie ubezpieczyciela i NFZ. Pacjent ponosi najmniejszy koszt.

Parametry ubezpieczenia lekowego

Ubezpieczenia lekowe mogą różnić się m.in. zasadami finansowania, limitem ubezpieczenia, zakresem leków objętych dofinansowaniem.

Zakres leków, do których przysługuje dofinansowanie ubezpieczyciela różni się w zależności od zakresu posiadanej polisy: mogą być to wszystkie leki na receptę (Rx), leki na najczęstsze zachorowania, antybiotyki, leki na choroby serca czy tylko leki refundowane.

Tarcza - symbol epruf s.a.

Jak skorzystać z ubezpieczenia lekowego?

Zakup leków w ramach ubezpieczenia lekowego można realizować we wszystkich aptekach w Polsce.

Istnieją dwa modele obsługi ubezpieczeń lekowych: gotówkowy oraz bezgotówkowy.

Model obsługi gotówkowej umożliwia ubezpieczonemu realizację swojego świadczenia w dowolnej aptece na terenie całego kraju. Pacjent wykupuje niezbędne leki korzystając z własnych środków, a następnie przekazuje do epruf dowód zakupu np. paragon, kopię recepty oraz wypełniony wniosek (pocztą tradycyjną lub elektroniczną, za pomocą aplikacji mobilnej lub za pośrednictwem oddziału towarzystwa ubezpieczeniowego). Ubezpieczyciel po otrzymaniu wyżej wymienionych dokumentów wypłaca zwrot poniesionych kosztów.

W modelu gotówkowym zaangażowanie farmaceuty nie jest wymagane. Oczywiście za wyjątkiem życzliwego upewnienia się, czy ubezpieczony pamiętał o wykonaniu kopii recepty.

Ubezpieczenie lekowe, model obsługi gotówkowej

Model obsługi bezgotówkowej umożliwia zwrot za leki od razu w aptece, w chwili zakupu, co jest niezwykle wygodne dla pacjenta, ponieważ zwalnia z konieczności płacenia za leki z własnej kieszeni. Ten model jest dostępny w aptekach, które współpracują z operatorem rozliczeniowym, czyli firmą epruf. W chwili obecnej model bezgotówkowy obsługuje już ponad 6 600 aptek na terenie całego kraju.
Obsługa przez farmaceutę sprowadza się do sczytania kodu kreskowego z identyfikatora ubezpieczenia. Farmaceuta nie musi znać parametrów produktu ubezpieczeniowego. Po sczytaniu kodu kreskowego system sam prowadzi farmaceutę przez proces realizacji transakcji i wypłaty świadczenia.
Osoba objęta ubezpieczeniem lekowym płaci za leki na receptę część ich odpłatności. Pozostała część jest pokrywana z ubezpieczenia.

Ubezpieczenie lekowe, model obsługi bezgotówkowej

Najważniejsze z punktu widzenia klienta apteki jest to, że jest to ubezpieczenie komplementarne w stosunku do systemu refundacji Narodowego Funduszu Zdrowia. Jeżeli lek jest refundowany, to bazą do obliczenia świadczenia jest odpłatność za lek (pomniejszona już o refundację NFZ). Dopiero od tej kwoty jest liczone dofinansowanie ubezpieczyciela.

Jeśli apteka honoruje kartę lekową wystawianą przez ubezpieczyciela, to ubezpieczony już przy zakupie leku będzie płacił z własnej kieszeni od razu kwotę pomniejszoną o to dofinansowanie.

Identyfikator ubezpieczenia lekowego

Ubezpieczony otrzymuje kod kreskowy, w którym zakodowane są informacje o jego polisie, dane osobowe ubezpieczonego i parametry produktu.

Kod kreskowy może być nadrukowany na karcie plastikowej, papierowej bądź zwykłej kartce papieru.

Jest on niezbędny do korzystania z ubezpieczenia, bez względu na formę realizacji świadczenia.

Kod kreskowy służy do:

  • sprawdzenia listy leków, wysokości dostępnych świadczeń oraz tego, która forma realizacji świadczenia dostępna jest w wybranej aptece;
  • realizacji świadczenia w formie gotówkowej – pacjent przy pomocy identyfikatora loguje się do systemu, by złożyć wniosek o wypłatę świadczenia;
  • realizacji świadczenia w formie bezgotówkowej – kod niezbędny jest farmaceucie do weryfikacji w systemie tożsamości i uprawnień ubezpieczonego.
Identyfikator ubezpieczenia lekowego

Skąd klienci aptek mogą czerpać wiedzę na temat ubezpieczeń lekowych?

Źródłem wiedzy o aptekach i sposobie obsługi są towarzystwa ubezpieczeniowe. Informacje te są częścią obsługi ubezpieczonych.

Ubezpieczony może znaleźć aptekę na stronach www towarzystw. Opis zawiera: adres, odległość i model obsługi.

Niektóre towarzystwa oferują ubezpieczonym nowoczesne narzędzia informacji, jak np. aplikacje mobilne.

Z ubezpieczenia lekowego można korzystać we wszystkich aptekach w Polsce